Veldwerkcursus

Veldwerkcursus najaar 2010

Met dit inschrijfformulier kunt u zich opgeven één van de cursussen van de Vizsla Vereniging in het najaar van 2010.

Sluitingsdatum inschrijving: een week vóór het plaatsvinden van het evenement.

Ondergetekende, heeft interesse voor deelname aan:

1. Kennismakingsdag 28-8 Noord Sleen (12 honden)
2. Trainingsdag 1-9 o.v.b.(Fijnaart of Tilburg) (10 honden)

Hondnaam/ name of the dog

Hondnaam/ name of the dog :: Volledige naam van de hond zoals vermeld op de stamboom. Beginnend met hoofdletters, daarna kleine letters

Ras/ Breed

Vizsla Korthaar/Shorthaired Vizsla
Vizsla Draadhaar/Wirehaired Vizsla
Anders/Other

Anders, namelijk:

Geslacht/ Gender

reu/ dog
teef/ bitch

Geboortedatum/ Date of birth

Geboortedatum/ Date of birth :: Vul de datum in als volgt: dd/mm/jjjj

NHSB nr./ Pedigree nr.

NHSB nr./ Pedigree nr. :: Het stamboeknummer. Buitenlandse inschrijvingen moeten worden voorafgegaan aan de van toepassing zijnde afkorting (bijv. LOSH)

Tatouage of Chipnummer

Vaderhond/ Sire

Vaderhond/ Sire :: Voledige naam van de hond, zoals vermeld op de stamboom

Moederhond/ Dam

Moederhond/ Dam :: Voledige naam van de hond, zoals vermeld op de stamboom

Naam fokker/ Name breeder

De hond is legaal gecoupeerd aan de staart/ The dog’s tail is legally docked.

Ja
Nee

Land van geboorte/country of origin

Land van geboorte/country of origin :: Alleen invullen als de hond is gecoupeerd aan de staart/ Only fill in if the dog’s tail is amputated.

De hond is op basis van medische gronden aan de staart geamputeerd/The dog’s tail is docked for medical reasons

Ja
Nee

De hond is op basis van medische gronden aan de staart geamputeerd/The dog’s tail is docked for medical reasons :: (indien ja, dierenartsverklaring in Europees Paspoort meenemen. / If yes please bring proof of veterinary in the European passport)

Gegevens eigenaar/ Owner:

Voornaam of letters/ First name(s)

Tussenvoegsel/ Insertion

Achternaam/ Surname

Adres/ Address

Postcode/ Zipcode

Woonplaats/ City

Telefoon/ Telephone

E-mail adres

Trainingsniveau

geen training
enige training
KNJV C-niveau
Basisdiploma
KNJV C-diploma
KNJV B-niveau
KNJV B-diploma
Kwalificatie veldwedstrijd(en)
Overig

Geef hier eventueel een toelichting


	Mededelingen: Inschrijven is mogelijk via dit formulier online te verzenden of door deze uit te printen en te zenden aan: Gerrit Breebaart, Buizerdstraat 20, 4105 WH Culemborg, tel: 06 - 53896816 Email: veldwerk@magyar-vizsla.nl				Kosten deelname: Inschrijfgeld: € 35,00 per hond. Het verschuldigde inschrijfgeld moet bij aanvang van de activiteit voldaan zijn (via machtiging). Indien u met meerdere honden deelneemt, dient u voor iedere hond apart het formulier in te vullen.

Hierbij machtig ik eenmalig de Nederlandse Vereniging van Hongaarse Staande Honden, 'Vizsla' het inschrijfgeld af te schrijven van het onderstaande rekeningnummer:

Ja
Nee

Hierbij machtig ik eenmalig de Nederlandse Vereniging van Hongaarse Staande Honden, 'Vizsla' het inschrijfgeld af te schrijven van het onderstaande rekeningnummer: :: De evenementencommissie kan uw inschrijving alleen in behandeling nemen, wanneer u akkoord gaat met de machtiging.

Op naam van:

mijn bank/girorekening:

Woonplaats:

Datum

Eigenaar van ingeschreven hond is lid van de Nederlandse Vereniging van Hongaarse Staande Honden Vizsla:

Ja
Nee

Na sluiting van de inschrijftermijn ontvangen de deelnemers een bevestiging van inschrijving (per e-mail of per post) met de plaats en tijd van samenkomst. Met reserve-deelnemers wordt per telefoon of per e-mail contact gehouden.

Wij verzoeken u dringend om contact op te nemen met Gerrit Breebaart 06-53896816 indien u onverhoopt verhinderd bent om aan deze activiteit deel te nemen. Als een reserve-deelnemer uw plaats heeft kunnen innemen hoeft u uiteraard niet te betalen. Hebben we geen reserve-deelnemer dan zullen we u een factuur sturen om het verschuldigde inschrijfgeld alsnog te voldoen.

Wanneer de verzendknop niet werkt, kijk dan in het formulier. Waarschijnlijk is er nog iets niet goed ingevuld.